Fiche de coordonnées pour des Canadiens emprisonnés à l'étranger

Les renseignements fournis sur cette fiche sont confidentiels et seront utilisés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Vos renseignements personnels

Nom(s) et prénom(s) :

___________________________________________

Date et lieu de naissance :

_______________________________(jj/mm/aaaa)

_______________________________ (lieu)

Informations sur le passeport :

_______________________________(numéro)

_______________________________ (jj/mm/aaaa)

Outre votre nationalité canadienne, détenez-vous une deuxième nationalité?


Checkbox oui _______________________________ ( nationalité)

Checkbox non

Numéro de prisonnier :

_______________________________

Votre représentant consulaire dans le pays

Nom(s) et prénom(s) :

___________________________________________(nom(s) et prénom(s) du représentant consulaire)

Titre :

___________________________________________(titre du représentant consulaire)

Numéros de téléphone et de télécopieur :

_______________________(téléphone)

_______________________ (télécopieur)

Adresse de courriel :

_______________________________

Votre représentant légal

Nom(s) et prénom(s) :

___________________________________________(nom(s) et prénom(s) du représentant légal)

Adresse :

_______________________  (adresse, ville)

_______________________ (province/état, pays)

Numéros de téléphone et de télécopieur :

_______________________(téléphone)

_______________________ (télécopieur)

Adresse de courriel :

_______________________________

Coordonnées de la prison

Nom :

___________________________________________

Adresse :

_______________________  (adresse, ville)

_______________________ (province/état, pays)

Numéros de téléphone et de télécopieur :

_______________________(téléphone)

_______________________ (télécopieur)

Adresse de courriel :

_______________________________

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