Fiche de coordonnées pour des Canadiens emprisonnés à l'étranger
Les renseignements fournis sur cette fiche sont confidentiels et seront utilisés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Vos renseignements personnels
Nom(s) et prénom(s) :
___________________________________________
Date et lieu de naissance :
_______________________________(jj/mm/aaaa)
_______________________________ (lieu)
Informations sur le passeport :
_______________________________(numéro)
_______________________________ (jj/mm/aaaa)
Outre votre nationalité canadienne, détenez-vous une deuxième nationalité?
oui _______________________________ ( nationalité)
non
Numéro de prisonnier :
_______________________________
Votre représentant consulaire dans le pays
Nom(s) et prénom(s) :
___________________________________________(nom(s) et prénom(s) du représentant consulaire)
Titre :
___________________________________________(titre du représentant consulaire)
Numéros de téléphone et de télécopieur :
_______________________(téléphone)
_______________________ (télécopieur)
Adresse de courriel :
_______________________________
Votre représentant légal
Nom(s) et prénom(s) :
___________________________________________(nom(s) et prénom(s) du représentant légal)
Adresse :
_______________________ (adresse, ville)
_______________________ (province/état, pays)
Numéros de téléphone et de télécopieur :
_______________________(téléphone)
_______________________ (télécopieur)
Adresse de courriel :
_______________________________
Coordonnées de la prison
Nom :
___________________________________________
Adresse :
_______________________ (adresse, ville)
_______________________ (province/état, pays)
Numéros de téléphone et de télécopieur :
_______________________(téléphone)
_______________________ (télécopieur)
Adresse de courriel :
_______________________________
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